Un enfocament des des del punt de vista neurològic de l’avaluació i el tractament dels moviments sacàdics oculars. Molt interessant per reforçar la pràctica clínica de la Teràpia Visual.
Avaluació dels moviments sacàdics. Test DEM.
Els moviments sacàdics són els moviments ràpids que serveixen per portar la informació visual a la fòvea dels ulls. El test DEM (Developmental Eye Movement) és un test que valora la qualitat dels moviments sacàdics de petita amplitud (els que s’utilitzen durant la lectura), a més de poder observar si hi han dificultats en el processament de descodificació fonològica o processament automàtic (RAN). El test, de baixa demanda cognitiva, permet valorar la motilitat ocular i/o el RAN en nens de 6 a 14 anys, i utilitza números per a la seva administració per tal de què es pugin valorar els moviments oculars i el RAN separadament, ja que no intervenen processos de descodificació del llenguatge.
El test valora la capacitat dels moviments sacàdics a través d’una lectura vertical de 80 números (separat per 2 parts) i una lectura horitzontal de 80 números disposats en 16 files. Les indicacions, igual en la lectura vertical i horitzontal, és que el nen/a llegeixi el més ràpid que pugi i en veu alta tots els números sense pausa, però controlant e intentant no equivocar-se (sense deixar que segueixi amb el dit ja que valorem una habilitat purament visual). Mentrestant, l’observador del test anota els temps emprats per cada apartat vertical, horitzontal i els errors en una fulla. Posteriorment es realitzen els càlculs per adquirir els valors de normalitat segons l’edat.
Estudis han observat un vincle entre el test DEM i una mala eficàcia lectora sobretot si s’observa una mala execució en l’apartat de la lectura horitzontal, indicant que el processament cognitiu requerit per realitzar la prova està estretament lligat amb el procés lector.
Ara bé, ja que durant la lectura intervenen molts processos, és un error atribuir una mala puntuació del DEM causa d’una mala eficàcia lectora. Hem de tenir en compte que és un indicador de risc, no significa que una mala puntuació del DEM en nens/es amb dificultats lectores sigui causa dels moviments oculars.
En altres paraules, una mala execució del test DEM indicaria un risc en l’aprenentatge acadèmic en què les habilitats oculomotores i l’atenció visual no són de qualitat o són immadures per l’edat.
Neurologia dels moviments sacàdics oculars
Per realitzar un moviment sacàdic cal tenir en ment que cal activar i relaxar músculs agonistes i antagonistes de forma coordinada i precisa per dirigir la mirada en la direcció i velocitat apropiada. Aquest esforç de coordinació es pot dur a terme gràcies a diversos grups de neurones que treballen conjuntament.
En els moviments sacàdics horitzontals, les neurones d’activació ràpida de la formació pontinaparamediana, dins del bulb raquidi, generen una ordre premotora que es transmet als nuclis motors que activen el recte extern ipsilateral. Les interneurones d’aquest nucli permeten que hi hagi comunicació amb l’agonista de l’altre ull, el recte intern, mitjançant el fascicle longitudinal medial.
L’activació d’aquests dos músculs agonistes (ipsilateral i recte intern) a cada un dels ulls, permet que tots dos es moguin en la mateixa direcció. Però, tal com hem dit, també cal que els músculs antagonistes es relaxin per facilitar el moviment. Aquesta tasca recau en altres neurones d’activació ràpida, activades de forma tònica i que permeten la relaxació dels agonistes just abans de l’inici del moviment.
La finalització del moviment sacàdic horitzontal requereix l’activació dels músculs antagonistes, a través de l’integrador neuronal, que transforma les senyals fàsiques d’entrada en tòniques de sortida. L’integrador neuronal d’aquest procés es situa al complex rostral de l’hipoglòs.
Els moviments sacàdics verticals tenen un control neurològic diferent que els moviments horitzontals. D’aquesta manera, els moviments verticals s’originen a les neurones premotores del mesencèfal. Les neurones d’activació ràpida del nucli intersticial rostral dels fascicle longitudinal medial originen els moviments sacàdics verticals. Les neurones d’activació ràpida més caudals activen l’elevació de manera bilateral, generant senyals per al recte superior i l’oblic inferior, mentre que les neurones d’activació ràpida més rostrals activen el descens generen senyals per al recte inferior i l’oblic superior.
L’integrador neuronal per aquest moviment es troba en aquest cas al nucli intersticial de Cajal. La comissura posterior és important en la transmissió d’informació d’un costat a l’altre, de manera que la lesió d’aquesta àrea alterarà sobretot els moviments sacàdics ascendents.
El control superior (nivell cortical) del moviment sacàdic es duu a terme a:
- Lòbul frontal: On hi han 3 àrees implicades en el control del moviment ocular:
- Camp ocular frontal: Preparació i generació dels moviments sacàdics intencionals, ja sigui cap a un objecte present (moviment intencional), objecte no present (moviment predictiu), objecte que ha desaparegut (moviment per memòria) o objecte localitzat en direcció oposada (moviment antisacàdic).
- Camp ocular suplementari: Localitzat a la part medial del gir superior frontal, a la part superior del solc paracentral. Està connectat a totes les àrees relacionades amb el moviment ocular i al còrtex parietal posterior. Està involucrat en moviments en els que cal coordinar moviments sacàdics amb moviments del cos.
- Còrtex prefrontal dorsolateral: Participa en la inhibició dels moviments sacàdics, però també en la memòria espacial a curt termini i en processos de decisió. Això fa que aquest camp sigui important en el moviment sacàdic guiat per memòria i en el moviment sacàdic predictiu.
- Lòbul parietal: La part posterior del lòbul parietal està relacionada amb el control dels moviments sacàdics i l’atenció. Aquest fet posa de manifest la importància de l’atenció en els moviments sacàdics. Aquesta àrea realitza una actualització de la informació espacial després d’un moviment ocular.
- Còrtex cingulat: Dividit entre còrtex cingulat anterior i posterior. La part anterior participa en el control del moviment sacàdic intencional, en conjunció amb el camp ocular frontal. La part posterior, en contrast amb l’anterior, participa en el control del moviment sacàdic reflex en comptes del moviment sacàdic intencional.
Tractament dels moviments oculars sacàdics
Tal com hem vist el tractament no pot limitar-se a entrenar muscularment el moviment ocular, sinó que ha d’anar enfocat a l’estimulació de les rutes on es controlen i programen els moviments sacàdics.
Abans d’entrenar els moviments sacàdics és important avaluar les funcions del cerebel (integració, desenvolupament, ritme), control corporal (psicomotricitat, lateralitat, reflexes primitius) i visió perifèrica ja què contribueixen al control del moviment ocular sacàdic.
Per tal d’estimular aquestes estructures i millorar els moviments oculars la teràpia visual ha de fer ús de varis exercicis en l’àmbit de desenvolupament motor (reflexes primitius, psicomotricitat) i coneixement del sistema vestibular per millorar el sistema oculomotor.
Exercicis per una correcta integració i estimulació dels moviments sacàdics oculars:
- Teràpia de Moviment Rítmic (TMR),equilibri (ulls tancats i oberts).
- Exercicis de consciència corporal, psicomotricitat, integració hemisfèrica (cos callós) i exercicis de integració bilateral.
- Exercicis de visió perifèrica.
- Exercicis d’estimulació del sistema vestibular: Rotacions de cap + moviments oculars, rotacions corporals + moviments oculars, visió dinàmica etc…
- Entrenament dels sacàdics oculars (amb integració de ritme, equilibri etc.)
En la següent Figura 4 es mostra un resum de les àrees que estimulen cada exercici en el Sistema Nerviós Central.
Referències
Ayton LN, Abel LA, Fricke TR, McBrien NA. “Development Eye Movement Test: What is it really measuring?” Optometry and Vision Science, (2009);86:722-730.
Coubard, Olivier A. “Saccade and vergence eye movements: a review of motor and premotor commands.” European Journal of Neuroscience (2013);38:3384-3397.
Krauzlis, Richard J., Lee P. Lovejoy, and AlexandreZénon. “Superior colliculus and visual spatial attention.” Annual review of neuroscience 36 (2013).
Leigh, R. John, and David S. Zee. “The neurology of eye movements”.Oxford University Press, USA (2015).
Leinenger, Mallorie, and Keith Rayner. “Eye movements and visual attention during Reading.” The Handbook of Attention (2015); 281.
Medland C, Walter H, Woodhouse M. “Eye movements and poor reading:does the Developmental Eye Movement test measure cause or effect?” Ophthalmic and Physiological Optics (2010); 30:740-747.
Pierrot-Deseilligny C, Milea D, Müri R. Eye movement control by the cerebral cortex. Current Opinion in Neurology (2014);17:17-25.
Powers M, Grisham D, Riles P. “Saccadic tracking skills of poor readers in high school”. Optometry (2008);79:228–34.
Ptak, Radek, and René M. Müri. “The parietal cortex and saccade planning: lessons from human lesion studies.” Frontiers in human neuroscience (2013).
Rayner, Keith.“The neural control of eye movements in acquired and developmental reading Disorders ‘.” Studies in Neurolinguistics (2013);97.
Schall, Jeffrey D. “Production, control, and visual guidance of saccadic eye movements.” ISRN neurology (2013).
Schmitt, Lauren M., et al. “Saccadic eye movement abnormalities in autism spectrum disorder indicate dysfunctions in cerebellum and brainstem.”Molecular autism (2014);15:1.
Article el·laborat per:
Marc Argilés Sans
Diplomat en Òptica i Optometria
Màster en Optometria i Ciències de la Visió
Manel Garabito Montoya
Llicenciat en Biologia
Màster en Medicina Traslacional
