Asociación Catalana de Optometría y Terapia Visual

Martes, 24 Mayo 2016 09:12

Evaluación y tratamiento de los movimientos sacádicos oculares

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Un enfoque desde el punto de vista neurológico de la evaluación y el tratamiento de los movimientos sacádicos oculares. Muy interesante para reforzar la práctica clínica de la Terapia Visual.

 

Evaluación de los movimientos sacádicos. Test DEM.

Los movimientos sacádicos son los movimientos rápidos que sirven para llevar la información visual en la fóvea de los ojos. El test DEM (Developmental Eye Movement) es un test que valora la calidad de los movimientos sacádicos de pequeña amplitud (los que se utilizan durante la lectura), además de poder observar si hay dificultades en el procesamiento de decodificación fonológica o procesamiento automático (RAN). El test, de baja demanda cognitiva, permite valorar la motilidad ocular y / o el RAN en niños de 6 a 14 años, y utiliza números para su administración a fin de que se puedan valorar los movimientos oculares y el RAN separadamente, ya que no intervienen procesos de decodificación del lenguaje.

El test valora la capacidad de los movimientos sacádicos a través de una lectura vertical de 80 números (separado por 2 partes) y una lectura horizontal de 80 números dispuestos en 16 filas. Las indicaciones, igual en la lectura vertical y horizontal, es que el niño / a lea lo más rápido que pueda y en voz alta todos los números sin pausa, pero controlando y intentando no equivocarse (sin dejar que siga con el dedo ya que valoramos una habilidad puramente visual). Mientras tanto, el observador del test anota los tiempos empleados por cada apartado vertical, horizontal y los errores en una hoja. Posteriormente se realizan los cálculos para adquirir los valores de normalidad según la edad.

Figura 1. A la izquierda del todo, se muestra la imagen de las lecturas verticales (Test A y B), en el centro la lectura horizontal (Test C) y a la derecha la hoja de anotaciones del observador (DEM ScoreSheet).

Estudios han observado un vínculo entre el test DEM y una mala eficacia lectora sobre todo si se observa una mala ejecución en el apartado de la lectura horizontal, indicando que el procesamiento cognitivo requerido para realizar la prueba está estrechamente ligado con el proceso lector.

Ahora bien, ya que durante la lectura intervienen muchos procesos, es un error atribuir una mala puntuación del DEM debido a una mala eficacia lectora. Debemos tener en cuenta que es un indicador de riesgo, no significa que una mala puntuación del DEM en niños / as con dificultades lectoras sea causa de los movimientos oculares.

En otras palabras, una mala ejecución del test DEM indicaría un riesgo en el aprendizaje académico en el que las habilidades oculomotoras y la atención visual no son de calidad o son inmaduras por la edad.

Neurologia de los movimientos sacádicos oculares

Para realizar un movimiento sacádico hay que tener en mente que hay que activar y relajar músculos agonistas y antagonistas de forma coordinada y precisa para dirigir la mirada en la dirección y velocidad apropiada. Este esfuerzo de coordinación se puede llevar a cabo gracias a varios grupos de neuronas que trabajan conjuntamente.

En los movimientos sacádicos horizontales, las neuronas de activación rápida de la formación pontinaparamediana, dentro del bulbo raquídeo, generan una orden premotora que se transmite a los núcleos motores que activan el recto externo ipsilateral. Las interneuronas de este núcleo permiten que haya comunicación con el agonista del otro ojo, el recto interno, mediante el fascículo longitudinal medial.

La activación de estos dos músculos agonistas (ipsilateral y recto interno) a cada uno de los ojos, permite que ambos se muevan en la misma dirección. Pero, como hemos dicho, también es necesario que los músculos antagonistas se relajen para facilitar el movimiento. Esta tarea recae en otras neuronas de activación rápida, activadas de forma tónica y que permiten la relajación de los agonistas justo antes del inicio del movimiento.

La finalización del movimiento sacádico horizontal requiere la activación de los músculos antagonistas, a través del integrador neuronal, que transforma las señales fásicas de entrada en tónicas de salida. El integrador neuronal de este proceso se sitúa en el complejo rostral del hipogloso.

Los movimientos sacádicos verticales tienen un control neurológico diferente que los movimientos horizontales. De esta manera, los movimientos verticales se originan en las neuronas premotoras del mesencéfalo. Las neuronas de activación rápida del núcleo intersticial rostral los fascículo longitudinal medial originan los movimientos sacádicos verticales. Las neuronas de activación rápida más caudales activan la elevación de forma bilateral, generando señales para el recto superior y el oblicuo inferior, mientras que las neuronas de activación rápida más rostrales activan el descenso generan señales para el recto inferior y el oblicuo superior.

El integrador neuronal por este movimiento se encuentra en este caso en el núcleo intersticial de Cajal. La comisura posterior es importante en la transmisión de información de un lado a otro, por lo que la lesión de esta área alterará todo los movimientos sacádicos ascendentes.

El control superior (nivel cortical) del movimiento sacádico se lleva a cabo en:

Lóbulo frontal: Donde hay 3 áreas implicadas en el control del movimiento ocular:

-Campo Ocular frontal: Preparación y generación de los movimientos sacádicos intencionales, ya sea hacia un objeto presente (movimiento intencional), objeto no presente (movimiento predictivo), objeto que ha desaparecido (movimiento por memoria) u objeto localizado en dirección opuesta (movimiento antisacàdic).

-Campo Ocular suplementario: Localizado en la parte medial del giro superior frontal, en la parte superior del surco paracentral. Está conectado a todas las áreas relacionadas con el movimiento ocular y el córtex parietal posterior. Está involucrado en movimientos en los que hay que coordinar movimientos sacádicos con movimientos del cuerpo.

-Córtex Prefrontal dorsolateral: Participa en la inhibición de los movimientos sacádicos, pero también en la memoria espacial a corto plazo y en procesos de decisión. Esto hace que este campo sea importante en el movimiento sacádico guiado por memoria y en el movimiento sacádico predictivo.

  • Lóbulo parietal: La parte posterior del lóbulo parietal está relacionada con el control de los movimientos sacádicos y la atención. Este hecho pone de manifiesto la importancia de la atención en los movimientos sacádicos. Esta área realiza una actualización de la información espacial después de un movimiento ocular.

  • Córtex cingulado: Dividido entre córtex cingulado anterior y posterior. La parte anterior participa en el control del movimiento sacádico intencional, en conjunción con el campo ocular frontal. La parte trasera, en contraste con lo anterior, participa en el control del movimiento sacádico reflejo en vez del movimiento sacádico intencional.

Figura 3: Áreas corticales que controlan, preparan y ejecutan los movimientos sacádicos oculares. Adaptado de Pierrot-Deseilligny C, Milea D, Müri R. Eye movement control by the cerebral cortex.Current Opinion in Neurology (2014);17:17-25.  

Tratamiento de los movimientos oculares sacádicos

Como hemos visto el tratamiento no puede limitarse a entrenar muscularmente el movimiento ocular, sino que debe ir enfocado a la estimulación de las rutas donde se controlan y programan los movimientos sacádicos.

Antes de entrenar los movimientos sacádicos es importante evaluar las funciones del cerebelo (integración, desarrollo, ritmo), control corporal (psicomotricidad, lateralidad, reflejos primitivos) y visión periférica ya que contribuyen al control del movimiento ocular sacádico.

Para estimular estas estructuras y mejorar los movimientos oculares la terapia visual debe hacer uso de varios ejercicios en el ámbito de desarrollo motor (reflejos primitivos, psicomotricidad) y conocimiento del sistema vestibular para mejorar el sistema oculomotor.

Ejercicios para una correcta integración y estimulación de los movimientos sacádicos oculares:

  1. Terapia de Movimiento Rítmico (TMR), equilibrio (ojos cerrados y abiertos).
  2. Ejercicios de conciencia corporal, psicomotricidad, integración hemisférica (cuerpo calloso) y ejercicios de integración bilateral.
  3. Ejercicios de visión periférica.
  4. Ejercicios de estimulación del sistema vestibular: Rotaciones de cabeza + movimientos oculares, rotaciones corporales + movimientos oculares, visión dinámica etc ...
  5. Entrenamiento de los sacádicos oculares (con integración de ritmo, equilibrio etc.)

En la siguiente Figura 4 se muestra un resumen de las áreas que estimulan cada ejercicio en el Sistema Nervioso Central.

Figura 4. Àreas del Sistema Nervioso Central (SNC) que estimulan los ejercicios de 1.Terapia de Movimiento Rítmico; 2.Integración hemisférica; 3.Visión periférica; 4.Sistema vestibular.

Referencias

Ayton LN, Abel LA, Fricke TR, McBrien NA. “Development Eye Movement Test: What is it really measuring?” Optometry and Vision Science, (2009);86:722-730.

Coubard, Olivier A. "Saccade and vergence eye movements: a review of motor and premotor commands." European Journal of Neuroscience (2013);38:3384-3397.

Krauzlis, Richard J., Lee P. Lovejoy, and AlexandreZénon. "Superior colliculus and visual spatial attention." Annual review of neuroscience 36 (2013).

Leigh, R. John, and David S. Zee. “The neurology of eye movements”.Oxford University Press, USA (2015).

Leinenger, Mallorie, and Keith Rayner. "Eye movements and visual attention during Reading." The Handbook of Attention (2015); 281.

Medland C, Walter H, Woodhouse M. “Eye movements and poor reading:does the Developmental Eye Movement test measure cause or effect?” Ophthalmic and Physiological Optics (2010); 30:740-747.

Pierrot-Deseilligny C, Milea D, Müri R. Eye movement control by the cerebral cortex. Current Opinion in Neurology (2014);17:17-25.

Powers M, Grisham D, Riles P. “Saccadic tracking skills of poor readers in high school”. Optometry (2008);79:228–34.

Ptak, Radek, and René M. Müri. "The parietal cortex and saccade planning: lessons from human lesion studies." Frontiers in human neuroscience (2013).

Rayner, Keith."The neural control of eye movements in acquired and developmental reading Disorders ‘." Studies in Neurolinguistics (2013);97.

Schall, Jeffrey D. "Production, control, and visual guidance of saccadic eye movements." ISRN neurology (2013).

Schmitt, Lauren M., et al. "Saccadic eye movement abnormalities in autism spectrum disorder indicate dysfunctions in cerebellum and brainstem."Molecular autism (2014);15:1.

 

Artículo elaborado por:

Marc Argilés Sans

Diplomado en Óptica y Optometría

Máster en Optometría y Ciencias de la Visión

 

Manel Garabito Montoya

Licenciado en Biologia

Máster en Medicina Traslacional

 

 

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