Asociación Catalana de Optometría y Terapia Visual

Lunes, 01 Octubre 2018 15:07

CASO CLÍNICO control de la Miopia

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Ortoqueratología y control de miopía en un niño de 10 años

Se presenta un caso de un niño de 10 años, con aparición temprana de la miopía, corregido con gafas, al que se le quiere controlar la progresión de su miopía mediante ortoqueratología. 

El niño presenta riesgos genéticos y ambientales que pueden favorecereste aumento.Las miopías altas llevan asociado un mayor riesgo de presentar graves alteraciones oculares, por lo que consideramos importante llevar a cabo un método de control de su progresión. En el caso se muestran las pruebas optométricas realizadas y la adaptación de las lentes de ortoqueratología.

Introducción

 Desde un punto de vista clínico, la miopía es una condición ocular que suscita gran interés. Es el defecto refractivo más común en el mundo afectando al 22,6% de la población mundial1. La prevalencia de la miopía está aumentando en los últimos años, pero muy significativamenteen países asiáticos2. Se estima que el número de miopes y la alta miopía sufran un gran incremento multiplicándose por 2,5 entre el año 2000 y el 2050 afectando a más de la mitad de la población mundial3. Este aumento de la prevalencia y su relación con las complicaciones oculares hace que se haya convertido en un tema de salud pública destacado e incluso de interés general. La miopía no es solo un defecto refractivo, sino que es una condición ocular compleja, multifactorial, que provoca importantes costes económicos y sociales4.

La edad de aparición de la miopía es un factor crucial en su progresión5,6. Cuanto más pequeño es el niño en su inicio y el error refractivo es superior a -2,00D la progresión es más rápida y por lo tanto existe un mayor riesgo de presentar patologías oculares asociadas7,8. El valor medio anual de la progresión de la miopía entre los 6 y 15 años es de alrededor de 0,5 a 0,75 dioptrías según la mayor parte de los estudios publicadosmotivo por el que es tan importante una intervención en una edad temprana para evitar esta progresión9.

La miopía patológica (>-6,00D o LAX ≥ 26 mm) se caracteriza por una elongación progresiva del eje anteroposterior del globo ocular que provoca un “estiramiento” excesivo del polo posterior y las capas del mismo afectando a la esclera, coroides, retina y cabeza del nervio óptico y que a su vez conlleva cambios degenerativos asociados a dicha elongación, siendo la maculopatía miópica la causa más frecuente de pérdida de visión. Los miopes altos tienen más riesgos de sufrir patologías oculares comola catarata, el glaucoma, el desprendimiento de retina y la degeneraciónmacular miópica. Por estos motivos, se debería apostar más por la prevención de la aparición de la miopía y control de su progresión para así intentar minimizar las posibles patologías oculares y la consiguiente pérdida de visión10.

Actualmente se cree que los factores de riesgo del desarrollo de lamiopía son genéticos, ambientales11,12y visuales. Tener uno o más padres miopes aumenta el riesgo de desarrollo de la miopía. Pasar menor tiempo al aire libre es uno de los factores ambientales que puede tener relación con la aparición de la miopía1. Y algunos factores visuales que pueden influir en el desarrollo de la miopía son presentar un desenfoque hipermetrópico en la retina periférica13-15, tener una refracción de +0,75 o menor a la edad de 6-7 años, presentar una endoforia de cerca de 2 o más dioptrías, un LAG acomodativo alto y reducida respuesta acomodativa con un AC/A ratio alto16.

Varios meta-análisis han mostrado que se puede reducir la progresión de la miopía mediante varias intervenciones en comparación con el uso de gafas o lentes de contacto monofocales o placebo. Los tratamientos más eficaces son la atropina al 0,01% y pirenzepina (eficacia entre el 60% y el 77% de acuerdo a varios estudios)17-19,seguido de la ortoqueratología(OK) (eficacia entre 37% y el 56%)20-23, las lentes de contacto multifocales o de desenfoque periférico (eficacia entre el 25% y el 79%)24-32y en último lugar las gafas multifocales y/o bifocales (eficacia media del 19%)33-35.

Numerosos estudios sobre OK muestran que es un método eficaz en el control de la miopía en niños20-23. El mecanismo por el que la OK puede influir en la progresión de la miopía, es complejo y sigue actualmente en debate. Si aceptamos la teoría de que el desenfoque hipermetrópico periférico de los pacientes miopes es lo que desencadena el crecimiento del globo ocular, la compensación o corrección de este desenfoque hipermetrópico mediante las lentes de ortoqueratología podría frenar la elongación ocular, ya que las lentes de OK redistribuyen el tejido epitelial corneal del centro a la periferia10, aplanando la córnea central mientras que la córnea medio periférica permanece más curva, creando una miopía relativa periférica que reduce el desenfoque hipermetrópico36.

En un reciente estudio presentado en Global Specialtly Lens Symposium, en enero del 2018 Las Vegas (Nevada, Estados Unidos), se llegó a la conclusión de que el tratamiento con OK fue eficaz para frenar la progresión de la miopía durante un período de 10 años y demostró un perfil de seguridad clínicamente aceptable entre los pacientes de entre 8 y 16 años. El tratamiento de la OK a largo plazo es prometedor para controlar la progresión de la miopía en escolares37.

Hay diferentes laboratorios que comercializan lentes de contacto de geometría inversa con diversos diseños de parámetros. Este caso fue adaptado con la LC Sefree que comercializa Conóptica siguiendo las pautas indicadas por el laboratorio para la adaptación de la lente.

 

      

Figura1. Parámetros de la lente SeFree. Formación Continuada 2013-2014.Ortok mediante Sefree

Les características de esta lente son:

  • Doble geometría inversa
  • Hecha a medida para cada caso
  • Zona óptica asférica
  • Zona de alineamiento asférica
  • Material alto DK: 141 unidades
  • Identificación por color  

Una vez firmado el consentimiento informado sobre el tratamiento de ortoqueratología Sefree en el que se exponen las ventajas, inconvenientes, riesgos, funcionamiento del tratamiento, planificación de las citas, mantenimiento, sustitución y manipulación, así como honorarios profesionales y coste del tratamiento se realiza la primera visita.


Historia clínica

A.D. de 10 anys acude a consulta para control de miopía mediante ortoqueratología porque le ha aumentado la miopía en las últimas revisiones.

História ocular: Fue diagnosticado de miopía hace 1 año y le prescribieron gafas.

Estado de salud general: no presenta ninguna enfermedad, no toma ningún medicamento, ni tiene alergias conocidas, no hay antecedentes familiares médicos a destacar.
Antecedentes familiares oculares: Padre miope magno operado con cirugía refractiva. Madre miope usuaria de lentes de contacto hidrofílicas mensuales.
Factores ambientales:  Pasa de 2 horas en exteriores y realizando tareas en visión próxima alrededor de 3 horas diarias.
Debido a la gran motivación de los padres y del paciente iniciamos un estudio preliminar.

Exploración clínica

   

   Figura 2. Fluorograma OD                                                          Figura 3. Fluorograma OI

Una vez seleccionada la lente de prueba, valoramos su adaptación tras 45 minutosde uso. Observamos movimiento aceptable de las lentes que permitirá una buena transición interna de lágrima debajo de la zona óptica de la lente. La zona de adaptación periférica es paralela al perfil corneal. Hay un ligero descentramiento superior debido a la presión del párpado.(Ver figuras 2 y 3).

Damos las indicaciones de manipulación a los padres de A.D. que son los que le van a poner las lentes, ya que son usuarios de lentes de contacto y han decidido ser ellos los encargados de la manipulación.Antes de insertar la lente se lavan las manos y ponen dos gotas de solución humectante TheraTears en el interior de la lente.Insertan la lente con la cabeza mirando hacia abajo para evitar que queden atrapadas burbujas entre la lente y la córnea. Al despertarse por la mañana el paciente también tiene que ponerse dos gotas de lágrima para quitar las lentes y limpiarlas diariamente con jabón ConcareLipoclean. Debe guardarlas en solución única MenicarePure de Menicon y una vez a la semana realizar limpieza enzimáticacon Progent de Menicon.

En todas las revisiones llevadas a cabo se evalúa:

a) AV sin LC, sobre-refracción

b) Biomicroscopía: Con la LC puesta: movimiento, centrado, fluorograma (zona central, intermedia, levantamiento de borde), evaluación de la existencia o no de tinción corneal.

c) Patrón Topográfico

d) AV con LC y sobre- refracción

e) Revisión de manipulación y normas de mantenimiento de las LC

 A continuación, se mueiones:stran los resultados de algunas de las revisiones:

A los 6 meses cambiamos la LC del OD. Aplanamos R1 disminuyendo sagita para que el efecto sea mayor ya que, aunque la AV es la misma en los dos ojos A.D. se queja de peor visión con este ojo y el fluorograma, perfil lagrimal también nos lo permitía. Tenemos que ajustar también el resto de los parámetros,siguiendo las indicaciones del laboratorio y la nueva lente: R0 8,35//R1 7,10//R2 7,90//D0 6,50//D1 7,80//Dt10,80//ASP 6 Rb 12,25/0,60

Figura 4. Topografías corneales realizadas a los 6 meses de la adaptación 

        

Figura 5. Topografía de diferenciass de OD y OI entre la preadaptación y los 10 meses de tratamiento.
La topografía muestra un patrón en formación de ojo de bueycon buen centrado.

En la actualidad el paciente continúa usando las lentes de OK consiguiendo una buena AV durante todo el día y sin presentar complicaciones.


Discusión

Aunque la OK es una técnica que comenzó en los años 60 con la aparición de las lentes de contacto de polimetilmetacrilato, desde entonces el uso de diseños de geometría inversa (GI), nuevos materiales con gran permeabilidad al gas e instrumentos seguros y precisos que miden la topografía corneal han hecho su uso sea un procedimiento efectivo y altamente predecible para la reducción de la miopía38,39.

Como comentamos previamente, números estudios han mostrado que la OK es un tratamiento eficaz en el control de la progresión de la miopía en niños. Hyraoka et al40, en uno de los estudios con más tiempo de seguimiento, mostraronque tras 10 años de seguimiento,la OK es un tratamiento eficaz en la disminución de la progresión de la miopía en niños entre 8 y 16 años. Además, la incidencia de complicaciones corneales como infiltrados corneales y queratitis se resolvieron dejando de llevar las lentes de contacto durante un corto período de tiempo (de unos pocos días a dos semanas), y/o aplicación de gotas en los ojos (antibióticos, antiinflamatorios, hialuronato sódico, lágrima artificial y esteroides).

Otro aspecto a tener en cuenta y que es también una consulta común por parte de los padres es a qué edad podrían sus hijos dejar de usar OK y qué les sucedería cuando dejasen de usarlas. ¿Podría existir un efecto rebote tras abandonar el tratamiento?

En ese sentido Cho et al.41llevaron a cabo un estudio en el que investigaron los efectos en la LAX tras dejar de usar las lentes de OK durante un periodo de 7 meses y volver a reanudar su uso en niños chinos entre 10 y 14 años de edad. Sus resultados muestran que hubo un mayor aumento de la LAX en los niños que dejaron de usar OK en comparación con los que siguieron el tratamiento de OK o en comparación con el grupo control (usuarios de gafas monofocales), pero una vez que reanudaron el uso de OK se volvió a controlar el aumento de la LAX.

Como optometristas debemos conocer y estar al día sobre los métodos de control de la progresión de la miopía. Está en nuestras manos informar a todos nuestros pacientes niños miopes y sus familias sobre las diversas opciones de tratamiento para intentar controlar su progresión.

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Caso Clínico presentado en el cursp de Experto en Optometría Pediátrica y Terapia Visual 
Universidad Europea de Madrid

Rocío Villena. DOO, Máster en  Optometría y Ciencias de la Visión UPC.
Experta en Optometría Pediátrica
Miembro de la ACOTV

Alicia Ruíz Pomeda. DOO, Msc, PhD Ciencias de la Visión.
Directora Curso de Experto en Optometría pediátrica y terapia visual. Universidad Europea de Madrid

Documento en PDFpdf Caso Clínico Col.3707

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